ביטוח בריאות וסיעוד - חלק ב 

מאמר - ביטוח בריאות וסיעוד - חלק ב'
אנשים בגילאיים שונים נוטים לבטח עצמם בביטוחי סיעוד.
א. מה הוא ביטוח סיעוד?
באופן כללי ניתן לומר כי מטרתו של ביטוח זה הינה לאפשר גימלה חודשית , שמטרתה לממן שרותי סיעוד למבוטח , שעה שהמבוטח איבד את עצמאותו והפך לסיעודי .יש להדגיש כי פוליסת הביטוח שונות , מגדירות מצב סיעודי כי העדר יכולת לבצע ארבע משש פעולות בסיסיות כגון רחצה ,אכילה , עשיית צרכים באופן עצמאי וכדומה.

ב. כיצד ניתן להתמודד עם התואנה כי המבוטח , אינו במצב סיעודי?
תואנה זו פחות תדירה , באשר לרוב מצבו הסיעודי של המבוטח אינו שנויי במחלוקת , אולם, עדיין, לעיתים גורסות חברות הביטוח כי המבוטח אינו סיעודי , כלומר אינו עונה על הגדרת "סיעודיות" המופיעה בפוליסה.
דרך המלך להשיב לתואנת שווא זו היא להגיש חוות דעת רפואית של רופא , לרוב מן התחום הגריאטרי ו/או לחילופין "תעודת רופא" ערוכה על פי פקודת הראיות , אשר מציינת כי המבוטח הינו סיעודי , שכן עונה הוא על הגדרת "הסיעודיות" בפוליסה.

ג. מה נשיב לחברת ביטוח הטוענת כי המבוטח היה סיעודי עוד טרם התקבלותו לביטוח?
1.חברות ביטוח המגלות כי עוד טרם הכניסה לביטוח הסיעודי , קיבל המבוטח גימלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי על פי חוק הסיעוד , למשל , סטואציה נפוצה למדי, החברות אינן בוחלות בטענה כי אין למבוטח זכאות לגימלת סיעוד מאת חברת הביטוח הואיל ואין חברת הביטוח מבטחת סיכון שהתממש טרם הכניסה לביטוח.

כנגד תואנה זו ניתן להשיב באופן הבא,כמפורט להלן:

א.ראשית , במקרים המתאימים בלבד , המבוטח יכול לטעון כי לא נשאל מפורשות אם מקבל הוא גימלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי או מכל מסגרת אחרת.

ב.המבוטח יכול להשיב כי היה על החברה המבטחת לעשות שימוש בטופס "ויתור על סודיות" עליו חתם המבוטח בעת קבלתו לביטוח, וזאת בעת קבלתו למסגרת הביטוח הסיעודי.

ג.המבוטח יכול להוסיף ולטעון כי בהעלותה טענה כגון דא , מבצעת חברת הביטוח הליך של "חיתום" רק בעת הגשת התביעה, ולא ,כפי שראוי לעשות את הליך החיתום , דהיינו טרם כינסת המבוטח לביטוח.

ד.חברת הביטוח אינה יכולה לסמוך על הצהרת המבוטח, שעה שהמבוטח הינו קשיש בעת החתימה על טופס הצהרת הביטוח ,וזאת כל עוד המבוטח לא נבדק ע"י רופא ונמצא כשיר מנטלית ומבין את כל השאלות בהצהרת הבריאות .

ה.על חברת הביטוח להעתיק ולעיין בתיקיו הרפואיים של מבוטח קשיש , אשר נתקבל זה עתה למסגרת הביטוח וזאת עליה לעשות קודם לאישור הביטוח.


ד. סיכום
בימנו אנו , לנוכח תוחלת החיים הארוכה , מצוות אנשים מלומדה , לערוך ביטוח סיעוד , לימים גשומים.אלא מאי , לעיתים , דווקא בשעת צורך ,חברות הביטוח מסרבות לשלם את תגמולי הסיעוד, בהעלותן תואנות וטענות שונות.בנסיבות אלה , לא נותר למבוטח אלא לפנות למיצויי זכיותיו לבתי המשפט , שם ימצא סעד ומזור (באמצעות עו"ד המתמחה בתביעות כנגד החברות והמוסדות המבטחים).

בברכה : אורי רייך עורך-דין